Происходящие в последние десятилетия изменения в уровне инвалидности в нашей стране, заставляют задуматься над эффективностью реабилитационных технологий и системы организации реабилитации. Так, появление системы реабилитации в Республике Беларусь официально закреплено в законе «О социальной защите инвалидов в Республике Беларусь» 1991 года. Стимулирующим фактором на тот момент (еще в 1987 году в СССР) явился рост инвалидности, приближавшийся к 3%. Государственный комитет по труду СССР выразил серьезную обеспокоенность данным обстоятельством и указал на опасность для экономики страны дальнейшего роста уровня инвалидности. Данное обстоятельство сопряжено с выплатами пенсий и пособий по инвалидности, а также значительным количеством льгот, распространявшихся как на инвалидов ВОВ, так и, как в то время трактовалось, труда. Нужно заметить, что данное явление не уникальное наблюдение в СССР, оно наблюдалось в разных западных странах, особенно во времена, следовавшие за периодами войн. Так, например канцлер Германии Бисмарк, озаботившись в значительной мере вопросами экономики государства и заметив, что значительное количество послевоенных инвалидов требуют существенных субсидий со стороны государства на поддержание их жизнедеятельности и не принимают участия в системе общественного производства и это становится значительным бременем для экономики государства, сформулировал принцип «Приоритет реабилитации перед пенсионированием». Данный принцип имел смысл приоритетного вложения государством средств в реабилитацию людей с ограничениями жизнедеятельности с возвратом их в систему общественного производства, а не постоянного пожизненного пенсионирования в связи с дефектами здоровья. В данном случае государство, организовав эффективную систему профессиональной, трудовой, социальной реабилитации получало полноценную социальную единицу, производителя и налогоплательщика участвующего в том числе и в реализации государственных задач, а не постоянно призреваемый субъект, требующий внимания и затрат со стороны государства. Естественно, понятным становится вопрос, что задачи в полном излечении данных людей от всех болезней и последствий травм никто не ставил. В первую очередь, потому что это в значительном проценте случаев не возможно, как в связи с характером и тяжестью нарушений, так и с уровнем возможностей восстановительной медицины, часто именуемой в наше время медицинской реабилитацией. Т.е. на каком-то этапе происходила констатация резидуального дефекта и весь вектор реабилитационных мероприятий переносился в сторону социальной инклюзии и профессиональной, трудовой, социальной реабилитации. В настоящее время принцип реабилитации «Приоритет реабилитации перед пенсией» положен в основу реабилитационных систем практически всех развитых стран мира и реабилитацию – в глобальном смысле – рассматривают как социально-экономический феномен, а не как комплекс медицинских, восстановительных процедур. Данные обстоятельства определили стратегию развития реабилитации и в Республике Беларусь, что было реализовано в законе «О социальной защите инвалидов в Республике Беларусь» 1991г. В основу данного закона были положены принципы биоэтики и холизма (от греч. holos – целый – единство организма) в медицине – восприятия человека в качестве целостного био-социального субъекта, а не био-функциональной единицы.
Их проявление на уровне реальной личности, действовавшей в конкретной социальной среде, базировалось на идеях Павлова, Анохина, а еще ранее на биоэтике, восходящей к Клятве Гиппократа, не потерявшей значения и в наше время [1,2]. Более того, все это укрепляется взглядами на нравственную природу Вселенной [3]. Именно этические ценности быстро развивающейся социальной работы и реабилитологии (достоинство личности; свобода выбора; социальная справедливость; условия реализации права на труд, семью, творческое самовыражение; условия реализации права на здоровье и жизнь) обещают привнести в дело охраны здоровья потерянные холистические взгляды на человека, пациента [4-5]. С этих позиций написаны и первые законы Республики Беларусь, касающиеся социальной защиты и реабилитации инвалидов [6,7], где «инвалидом признается лицо, которое в связи с ограничением жизнедеятельности вследствие наличия физических или умственных недостатков нуждается в социальной помощи и защите». Эти законы, принятые в Республике Беларусь, ставят акценты не на болезни и трудоспособности, как было в законодательстве СССР, а на более широком понятии – ограничении жизнедеятельности личности. При этом «ограничение жизнедеятельности лица выражается в полной или частичной утрате им способности или возможности осуществлять самообслуживание, передвижение, ориентацию, общение, контроль за своим поведением, а также заниматься трудовой деятельностью», а «инвалидом признается лицо, которое в связи с ограничением жизнедеятельности вследствие наличия физических или умственных недостатков нуждается в социальной помощи и защите [6]. Принципиально важной особенностью упомянутого Закона было то, что «заключение медико-реабилитационной экспертной комиссии является официальным документом, удостоверяющим группу и причину инвалидности, а также индивидуальную программу реабилитации». Без ИПР и усилий по её реализации не должен остаться ни один инвалид, по крайней мере, в трудоспособном возрасте.
Федеральный закон о социальной защите инвалидов в Российской федерации (одобрен Советом Федерации 15.11.1995г.) также устанавливает, что «инвалид – лицо, которое имеет нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты». Также устанавливается, что «медико-социальная экспертиза – определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма». Как видим, крупнейшие специалисты в области социальной защиты России (А.И.Осадчих, С.Н.Пузин, О.С.Андреева, Д.И.Лаврова, Л.Н.Чикинова и др.) также отдали предпочтение не заболеваниям и трудоспособности, а «потребностям освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты», т.е. медико-социальная экспертиза ориентируется на инвалида вцелом, с окружающей средой [8].
В определениях самого понятия «инвалид» и экспертной практики в Законе РБ (1991г.) и Федеральном законе РФ (1995г.) также основа осталась прежней, но закон РБ, при установлении инвалидности во МРЭК, поставил эффект реабилитации по значимости не ниже самих дефектов. Это открыло перспективы создания системы обязательной реабилитации, позволило уйти от субъективизма при экспертизе в составе трех врачей. Это обусловило и переименование ВТЭК, действовавших в СССР, во МРЭК – медико-реабилитационная экспертная комиссия. Это правовое положение диктует необходимость развития науки – реабилитология. Однако ведомственность, традиционный опыт кадрового потенциала ВТЭК, акцентировавшей внимание на медицинских аспектах ограничения жизнедеятельности, а не на поиске путей реабилитации, включая психологическую установку инвалида на труд, а не на пенсию, технические средства, доступность среды жизнедеятельности, всеобщий дизайн, рассчитанный и на людей с инвалидностью, переобучение инвалидов на новые престижные профессии, ориентировал службу, в первую очередь, на медицинские аспекты реабилитации [9]. Это дало свои позитивные плоды на этапе становления реабилитации, мобилизуя сформированную систему здравоохранения на развитие медицинских технологий реабилитации. Данный опыт хорошо обобщен в монографии Э.А.Вальчука [10]. Он нашел также отражение в методических рекомендациях по оценке эффективности реабилитации [11], ряду других рекомендаций, разработанных специализированными центрами Минздрава РБ. К нему были разработаны и технологии бригадного обслуживания реабилитантов и объективизации прогноза восстановления функций у больных, перенесших мозговой инсульт, методом сомато-сенсорных вызванных потенциалов [12,13]. На основе современных инструментальных методов прогнозирования реабилитационного эффекта развивались и правовые акты, и понимание реабилитации, и профессиональный этап реабилитации [14-16]. Направление развития реабилитации в Республике Беларусь велось в сотрудничестве с опытом Российской Федерации [17,18;] и других стран [19,20].
Все прилагаемые усилия, были призваны изменить ситуацию с тенденциями уровня инвалидности в стране. Безусловно, в сторону ее снижения либо стабилизации. Вместе с этим, как показано на рисунке 1, уровень инвалидность в Республике Беларусь, увеличился примерно в два раза, что требует отдельного анализа и критической оценки.
Рисунок 1. Численность инвалидов, получающих пенсию в органах по труду, занятости и социальной защите, по состоянию на 01.02.2020– 571932 человек
Подобная тенденция, на наш взгляд, связана с тем, что основной вектор в реабилитации имел не социально интеграционную в т. ч. профессиональную направленность, а носил преимущественно восстановительный характер. Это подтверждается анализом характера индивидуальных программ реабилитации, в которых социальный и профессиональный разделы представлялись весьма ограниченно, а основу составлял медицинский, нацеленный на восстановление нарушенных функций организма.
Вместе с этим Конвенция ООН 2006 года «О правах людей с инвалидностью» четко перенесла вектор в понимании самой сути инвалидности с ограничений жизнедеятельности человека, связанных с конкретными дефектами здоровья на несоответствие социально-средового окружения потребностям человека – личности, который в связи с индивидуальными особенностями развития или наличия функциональных ограничения связанных с дефектами здоровья может полноценно функционировать при сформированности доступной среды и социального сервиса.
Таким образом формирование социальной недостаточности человека-личности происходит вследствие комплексного взаимодействия социально-средовых факторов, определяющих ограничение жизнедеятельности и непосредственно формирующих социальную недостаточность: онтогенетического (возрастная категория человека попавшего в тяжелую жизненную ситуацию); личностного (особенности структуры личности человека); антропологического (соматотип, тип темперамента); гео-социального (особенности региона проживания); инфраструктурного (степень развития и доступности объектов социальной инфраструктуры); социально-культурного (доступность социально – культурной реализации); индустриального (уровень развития и доступности рынка труда в регионе); социально – экономического (макро- и микро- экономические возможности региона); нормативно – регуляторного, правового фактора (степень нормативно-правовых ограничений социально-интеграционных процессов. Например, профессиограмма конкретной профессии) и био-функционального (функциональный нарушения структур организма вследствие медицинских причин и возрастного фактора). Соответственно, при формировании реабилитационных стратегий, программ, а также проведении медико – реабилитационной экспертной оценки, необходимо учитывать эти факторы, по возможности в равных долях и реабилитационный эффект оценивать по уровню инклюзии и социальной, профессиональной интеграции человека в реальных социально-средовых условиях конкретного местного сообщества, а не по набору синдромов перечисленных в международной классификации болезней.
Список литературы:
1. Zborovsky E. I. Ethics of heath: values of social work: study guide. Minsk: BSU; 2011. 248 p. (in Russian).
2. Zborovsky E. I. Ethics of health. In: Public health: challenges and solutions: proceedings of the 2nd International Scientific and Practical Workshop. Minsk; 2011: 107―128 (in Russian).
3. Murphy N., Ellis G. On moral origin of the universe: theology, cosmology and ethics. Moscow; 2004. 285 p. (in Russian).
4. Zborovsky E. I. Social work: introduction to the program of study: guidance manual. Minsk: BSU; 2015. 240 p. (in Russian).
5. Zborovsky K. E. Rehabilitation of personality as a health care concept promoted by the World Health Organization. In: Public health: challenges and solutions: proceedings of the 2nd International Scientific and Practical Workshop. Minsk; 2011: 185―90 (in Russian).
6. On social protection of persons with disabilities in the Republic of Belarus. Law of the Republic of Belarus #1224-XII dated November 11, 1991. Available at: http://pravo.by/document/?guid=3961&p0=V19101224 (accessed 15 May 2019).
7. On prevention of disability and rehabilitation of persons with disabilities. Law of the Republic of Belarus #422-3 dated July 23, 2008. Available at: http://pravo.by/document/?guid=3961&p0=H10800422 (accessed 15 May 2019).
8. Osadchikh A. I., Puzin S. N., Andreeva, O. S., et.al. Legal, organizational and methodical framework of rehabilitation of people with disabilities. Moscow: Medicina; 2005. 256 p. (in Russian).
9. On the development of a system of rehabilitation of persons with illness or disabilities in the Republic of Belarus. Order of the Ministry of Health #13 dated January 25, 1993. Available at: http://pravo.by/document/?guid=3961&p0=W60106639 (accessed 15 May 2019).
10. Valchuk E. A. Framework of medical rehabilitation. Minsk: MET; 2010. 318 p. (in Russian).
11. Gitkina L. S., Evaluation of criteria of life-sustaining activities and rehabilitation effectiveness. Methodical guidelines. Minsk; 1995. 16 s. (in Russian).
12. Zborovsky K. E. Team-based approach in operation of a rehabilitation department. In: Rehabilitation of patients diagnosed with cardiovascular diseases in Belarus. Abstracts of the Field Plenary Meeting of the National Society of Cardiologists dedicated to the 25th anniversary of Vitebsk Regional Cardio Service. Vitebsk; 1997: 50―1 (in Russian).
13. Zborovsky K. E. Somatosensory stimulation in forecasting functional recovery in stroke patients. In: Rehabilitation of patients diagnosed with cardiovascular diseases in Belarus. Abstracts of the Field Plenary Meeting of the National Society of Cardiologists dedicated to the 25th anniversary of Vitebsk Regional Cardio Service. Vitebsk; 1997: 52 (in Russian).
14. Partner in vocational rehabilitation: cooperation between German and East-European institutions. Hamburg: Arbeitsgemeinschaft Deutscher Berufsförderungswerke; 1997. 99 p. (in German).
15. Wehmeier G. Cooperation between rehabilitation institutions in Minsk and Vocational Training Facility. Berufliche Rehabilitation. 2003; 5: 243―5 (in German).
16. Sivets, S. M., ed. Legal regulation of social protection of people with disabilities in the Republic of Belarus. Minsk; 2014. 348 p. (in Russian).
17. Osadchikh A. I., Puzin S. N., Andreeva, O. S., et.al. Legal, organizational and methodical framework of rehabilitation of people with disabilities. Moscow: Medicina; 2005. 256 p. (in Russian).
18. Hrapylina L. P. Rehabilitation of persons with disabilities. Moscow: Ekzamen; 2006. 415 p. (in Russian).
19. Partner in vocational rehabilitation: cooperation between German and East-European institutions. Hamburg: Arbeitsgemeinschaft Deutscher Berufsförderungswerke; 1997. 99 p. (in German).
20. Wehmeier G. Cooperation between rehabilitation institutions in Minsk and Vocational Training Facility. Berufliche Rehabilitation. 2003; 5: 243―5 (in German).
